Après la naissance du bébé, tout semble enfin se poser. Pourtant, une étape très discrète, souvent peu expliquée aux parents, reste à franchir pour que le corps de la mère se mette vraiment en mode récupération. Cette étape, c est la sortie du placenta. Quand elle ne se passe pas comme prévu, on parle de rétention placentaire. Vous avez peut être entendu ce terme à la maternité, ou lu ce diagnostic sur un compte rendu, sans trop savoir ce qu il recouvre. Est ce grave pour la santé de la mère. Que se passe t il exactement dans l utérus. À quoi faut il être attentif après le retour à la maison.

L idée ici est simple. Offrir des repères clairs pour comprendre ce qu est une rétention placentaire, comment les équipes la détectent, quels traitements existent, quelles complications peuvent survenir, mais aussi comment se déroule le suivi et ce que cela implique pour les grossesses futures. Autrement dit, transformer un épisode médical parfois très impressionnant en quelque chose de plus lisible, pour que chaque parent puisse poser des questions éclairées et prendre des décisions en collaboration avec les soignants.

Rétention placentaire : définition et mécanisme général

Ce que signifie rétention placentaire

La rétention placentaire correspond au fait que le placenta ne sort pas correctement après la naissance du bébé. Normalement, il se détache et est expulsé spontanément dans un délai assez court.

On distingue classiquement deux situations principales

• Rétention complète
  Le placenta reste entièrement dans la cavité de l utérus, il n est pas expulsé alors que le délai habituel est largement dépassé.

• Rétention partielle
  La majeure partie du placenta a été expulsée, mais des fragments placentaires ou des membranes restent collés à la paroi interne de l utérus. Parfois, on s en aperçoit immédiatement car le placenta examiné paraît incomplet. Dans d autres cas, les signes apparaissent plus tard, par exemple devant des saignements inhabituels.

La durée acceptée avant de parler de rétention placentaire dépend des protocoles de la maternité

• Souvent, au delà de 30 minutes sans expulsion du placenta, l équipe parle de rétention placentaire et envisage une intervention.
• Dans des contextes plus physiologiques ou très médicalement encadrés, certains professionnels attendent jusqu à 45 voire 60 minutes, à condition que l état de la mère soit stable et que le saignement reste limité.

Pourquoi ce timing compte t il autant. Parce que tant que des tissus placentaires restent fixés, l utérus se contracte moins bien, les vaisseaux restés ouverts saignent plus facilement, et le risque d hémorragie du post-partum ou d infection augmente.

Un mot sur l anatomie et la physiologie

Pour saisir ce qui se passe lors d une rétention placentaire, il est utile de visualiser rapidement l intérieur de l utérus pendant la grossesse.

L utérus est un organe musculaire. La couche musculaire principale, appelée myomètre, entoure la cavité où se développe le bébé. À l intérieur, on trouve l endomètre, une couche richement vascularisée qui va accueillir le placenta. Le placenta s ancre dans cette muqueuse comme une sorte de disque charnu fixé sur la paroi.

Pendant le troisième stade du travail, c est à dire la période qui va de la naissance du bébé à la sortie du placenta, plusieurs phénomènes s enchaînent

1. Les contractions post accouchement deviennent très fortes. Elles déforment la paroi de l utérus et provoquent progressivement le décollement du placenta.
2. Le flux sanguin entre l utérus et le placenta se réduit puis s arrête, ce qui facilite encore ce décollement.
3. Sous l effet combiné des contractions et d une délivrance du placenta avec traction douce sur le cordon ombilical, le placenta glisse vers le col utérin puis est expulsé par le vagin.
4. L utérus continue de se rétracter. En se contractant, il écrase les vaisseaux ouverts, comme une main qui serre un linge imbibé. C est ce geste mécanique qui limite les pertes de sang.

Dans une situation simple, tout cela se produit en une quinzaine ou une vingtaine de minutes. Puis la sage femme ou le médecin inspecte systématiquement le placenta pour vérifier qu il est entier et que rien ne laisse suspecter une rétention placentaire partielle.

Quand le mécanisme se dérègle

Dans la rétention placentaire, un ou plusieurs maillons de cette chaîne ne fonctionnent plus normalement. Plusieurs scénarios sont possibles.

• Placenta très collé à la paroi
  Dans ce que l on appelle le placenta accreta spectrum, l ancrage placentaire est anormalement profond. Les villosités placentaires pénètrent trop loin dans le muscle de l utérus. On décrit

• placenta accreta lorsque l adhérence à la surface du muscle est très forte

• placenta increta lorsque les tissus pénètrent dans l épaisseur du muscle

• placenta percreta lorsque les tissus traversent le muscle et peuvent même atteindre des organes voisins comme la vessie

  Dans ces cas, le placenta ne se détache que très difficilement, voire pas du tout, et le risque de saignement intense est majeur.

• Anomalies de la zone d implantation
  Une ancienne cicatrice de césarienne, une chirurgie sur la paroi utérine, des fibromes volumineux, une malformation utérine peuvent modifier l endroit où le placenta s accroche. Le décollement peut alors rester incomplet, avec rétention placentaire partielle.

• Atonie utérine
  L utérus reste mou, peu contractile. Il ne parvient ni à détacher correctement le placenta ni à fermer efficacement les vaisseaux sanguins. L atonie est une cause fréquente d hémorragie après l’accouchement.

• Placenta séquestré ou incarcéré
  Le placenta est décollé mais coincé dans la cavité ou dans le col qui s est refermé. Il est comme emprisonné, ce qui bloque son expulsion.

Dans la réalité, ces mécanismes se combinent souvent. Par exemple, un utérus un peu atone peut ne pas réussir à expulser un placenta partiellement accreta. D où l intérêt de bien analyser la situation en temps réel.

Rétention placentaire : fréquence et chiffres clés

À quelle fréquence cela arrive t il

La rétention placentaire reste une complication relativement rare, même si chaque situation est très marquante pour les parents concernés.

Les études rapportent généralement

• une fréquence située entre 0,1 et 3 % des accouchements
• dans certaines grandes maternités, autour de 3 % des naissances nécessitent une intervention pour délivrance difficile ou placenta retenu

La rétention placentaire est plus facilement observée après un accouchement par voie vaginale, car l expulsion se fait sans vision directe de la cavité utérine. Lors d une césarienne, le chirurgien retire le placenta sous contrôle de la vue, ce qui limite ces cas, même si les placentas accreta peuvent aussi compliquer cette étape.

Pourquoi les chiffres varient d une étude à l autre

Les pourcentages publiés varient beaucoup d une équipe à l autre. Plusieurs raisons.

• Le délai retenu pour parler de rétention placentaire n est pas toujours identique. Certaines équipes interviennent dès 20 ou 30 minutes. D autres acceptent d attendre davantage, surtout si l état général est bon.
• Les habitudes obstétricales diffèrent. Certains services privilégient une gestion très active du troisième stade, avec utérotoniques systématiques et révision précoce. D autres acceptent une phase d attente plus longue, notamment dans les projets d accouchement physiologique, mais avec une surveillance très serrée.

Un taux plus bas ou plus élevé ne signifie donc pas nécessairement que la sécurité est moindre. L élément clé reste la capacité à détecter rapidement un problème et à mettre en place un traitement adapté.

Un détour par le monde animal

Les vétérinaires rencontrent également la rétention placentaire, ce qui permet parfois d éclairer certains mécanismes.

• Chez la vache, la retenue des membranes foetales après le vêlage est relativement fréquente. Elle peut provoquer une infection de l utérus, une chute de fertilité et des pertes économiques importantes pour l élevage.
• Chez la jument, la rétention placentaire est une urgence. L accumulation de tissus dans l utérus expose à un risque d infection généralisée, ce qui impose un traitement rapide, avec retrait manuel et médicaments.

Chez l humain, les enjeux sont évidemment différents, mais l idée de base reste la même. Tant que du tissu placentaire persiste dans l utérus, le risque de saignement et d infection existe.

Causes et facteurs de risque de rétention placentaire

Situations obstétricales qui augmentent le risque

Certains contextes rendent la rétention placentaire plus probable.

• Placenta praevia
  Le placenta se situe très bas, proche ou sur le col. Cette localisation singulière s accompagne plus souvent d anomalies d implantation, dont le placenta accreta, et donc de risques accrus de rétention placentaire.

• Placenta accreta spectrum
  Comme vu plus haut, lorsque le placenta est ancré anormalement profondément, il ne peut pas se détacher correctement. La rétention placentaire et l hémorragie massive deviennent alors des complications redoutées.

• Antécédents de chirurgie de l utérus
  Cicatrices de césariennes, myomectomies pour retirer des fibromes, curetages répétés. Toutes ces interventions modifient la structure de l endomètre et de la paroi musculaire, créant des zones où l implantation du placenta peut être anormale.

• Fibromes utérins
  Ces masses bénignes déforment parfois la cavité. Elles peuvent gêner le bon positionnement du placenta ou freiner son expulsion complète.

Facteurs maternels

Certaines caractéristiques maternelles sont associées à un risque un peu plus élevé de rétention placentaire.

• Antécédents de césarienne, surtout multiples
  Plus il existe de cicatrices, plus le risque de placenta accreta augmente, avec à la clé un risque majoré de rétention placentaire.

• Multiparité
  Un utérus qui a déjà vécu plusieurs grossesses peut être un peu moins tonique. La probabilité d atonie et donc de rétention placentaire peut être légèrement plus élevée.

• Fécondation in vitro
  Plusieurs études ont mis en évidence un lien entre conception par FIV et anomalies d implantation placentaire, notamment sur cicatrice utérine.

• Âge maternel plus avancé, fibromes, antécédent de rétention placentaire
  Chacun de ces facteurs pris isolément ne suffit pas à prédire une rétention placentaire. En revanche, lorsqu ils s additionnent, la vigilance des équipes est renforcée.

Il est important de garder en tête qu un facteur de risque n est pas une condamnation. Il signifie simplement que l accouchement sera surveillé avec un peu plus d attention.

Facteurs liés au bébé et au déroulement de l accouchement

Le bébé lui même est rarement en cause directe, mais certains éléments de contexte jouent un rôle.

• Placentas volumineux ou particuliers
  Placenta très grand, bilobé, succenturié, insertion sur une cicatrice. Toutes ces particularités rendent parfois le décollement plus délicat.

• Conditions pendant le travail

• travail très long, qui épuise le muscle utérin

• travail très rapide, qui laisse à l utérus moins de temps pour s adapter

• utilisation prolongée d ocytocine

• accouchement instrumenté avec ventouse ou forceps

• traction trop précoce ou trop forte sur le cordon, alors que le placenta n est pas encore bien décollé, ce qui peut provoquer une déchirure partielle et laisser des morceaux en place

Ces éléments sont pris en compte pour anticiper les situations à risque et organiser la salle de naissance en conséquence.

Comment se manifeste une rétention placentaire

Signes d alerte dans les heures qui suivent la naissance

Dans les minutes et les heures suivant la naissance, la surveillance de la mère est très structurée. L équipe reste attentive à plusieurs éléments qui peuvent évoquer une rétention placentaire

• l absence d expulsion du placenta dans le délai habituel
• un saignement important qui ne se calme pas malgré les massages et les médicaments destinés à tonifier l utérus
• un utérus mou, volumineux, ou à l inverse particulièrement tendu et douloureux à la palpation
• des signes de malaise général, comme des vertiges, une pâleur prononcée, un pouls très rapide, une pression artérielle qui chute

Ces signes ne signifient pas forcément qu il existe une rétention placentaire, mais ils justifient toujours une vérification méticuleuse de la délivrance.

Examen clinique et premiers gestes

La première étape pour confirmer ou écarter la rétention placentaire repose sur un examen clinique très structuré.

• Palpation de l utérus
  Le professionnel vérifie la taille, la position et le tonus de l utérus. Un utérus dur et bien rétracté est plutôt rassurant. Un utérus mou ou très douloureux invite à poursuivre les investigations.

• Inspection du placenta expulsé
  On vérifie sa forme, sa taille, la présence de tous les lobes, l intégrité des membranes. Un manque visible, une zone déchiquetée ou un bord irrégulier peuvent évoquer des morceaux restés à l intérieur.

• Observation du saignement
  Volume approximatif, aspect du sang, évolution sur quelques minutes. Un saignement qui continue à couler en nappe, malgré des contractions correctes, est suspect.

• Exploration de la cavité utérine
  Lorsque le doute persiste ou que le saignement est préoccupant, une révision utérine peut être effectuée sous anesthésie. La main du praticien est introduite dans l utérus pour rechercher et retirer directement les tissus placentaires résiduels.

Ces gestes ont pour but de différencier une rétention placentaire d une autre cause d hémorragie du post partum, comme une atonie isolée.

Place de l imagerie

Si la situation est moins urgente, ou en post partum secondaire, lorsque la mère consulte plusieurs jours après l accouchement pour des saignements anormaux, l examen clé est l échographie obstétricale.

Cette imagerie permet

• de visualiser un placenta retenu ou des débris encore fixés à la paroi
• d évaluer leur taille, leur localisation, leur aspect
• de guider la décision entre simple surveillance et geste complémentaire

Dans des formes plus complexes, notamment en cas de suspicion de placenta accreta, un scanner ou une IRM peuvent être demandés pour préparer une éventuelle intervention chirurgicale.

Diagnostic différentiel

Toutes les hémorragies du post partum ne sont pas dues à une rétention placentaire. D autres scénarios sont possibles.

• Atonie utérine isolée
  L utérus saigne parce qu il ne se contracte pas assez, sans que des débris soient présents. Les médicaments utérotoniques, le massage et la prise en charge hémodynamique sont alors centraux.

• Rétention de membranes
  Ce sont surtout des lambeaux de membranes qui restent, souvent associés à un saignement modéré mais prolongé.

• Hématome intra utérin
  Le sang s accumule en poche dans l utérus, entraînant douleurs et distension.

• Trouble de la coagulation
  Le placenta est bien sorti, mais le sang ne coagule pas correctement pour d autres raisons, par exemple une coagulopathie.

L association entre examen clinique, analyse du placenta expulsé et imagerie oriente vers le bon diagnostic et vers le traitement adapté.

Complications possibles de la rétention placentaire

Hémorragie du post partum

La complication la plus redoutée de la rétention placentaire est l hémorragie du post-partum. Lorsque du tissu placentaire reste ancré dans l utérus

• la contraction musculaire est moins efficace
• les vaisseaux restent ouverts
• le sang peut s écouler en grande quantité, parfois très rapidement

Les études montrent que la rétention placentaire augmente nettement le risque de perdre plus de 500, 1 000 voire 2 000 millilitres de sang. C est pour cette raison que les équipes interviennent souvent sans tarder lorsque la délivrance pose problème.

Infection utérine et complications infectieuses

Un tissu placentaire qui stagne dans l utérus représente un excellent terrain pour les bactéries. Il peut en résulter une endométrite, c est à dire une infection de la muqueuse utérine. Les signes typiques sont

• fièvre, frissons
• douleurs pelviennes, sensibilité au fond de l utérus
• pertes vaginales malodorantes
• parfois signes généraux plus graves, avec risque de passage des bactéries dans le sang

Les gestes invasifs comme la révision manuelle ou le curetage augmentent eux aussi un peu le risque infectieux. C est pourquoi une antibiothérapie préventive ou curative est fréquemment proposée selon le contexte.

Conséquences hémodynamiques et transfusion

Lorsqu une hémorragie liée à une rétention placentaire est massive, le volume sanguin de la mère diminue rapidement. Le coeur accélère, la pression artérielle chute, la sensation de malaise devient intense.

Dans ces circonstances, une transfusion peut être nécessaire. On surveille étroitement l hémoglobine, les plaquettes et les facteurs de coagulation, et l on administre globules rouges, plasma ou plaquettes selon les besoins. Le but est de maintenir une bonne oxygénation des organes vitaux et d éviter un choc hémorragique prolongé.

Conséquences à long terme

La plupart des femmes récupèrent bien après une rétention placentaire. Cependant, certaines conséquences plus tardives existent.

• Synéchies utérines
  Ce sont des adhérences à l intérieur de la cavité utérine. Elles apparaissent parfois après des curetages répétés ou une infection. Elles peuvent entraîner des troubles des règles et parfois gêner l implantation d une future grossesse.

• Risque de récidive
  Avoir vécu une rétention placentaire augmente la probabilité que ce scénario se reproduise lors d un accouchement ultérieur, surtout si la cause était un placenta accreta ou une cicatrice utérine.

• Risques obstétricaux futurs
  Selon le contexte, notamment en cas de cicatrice fragilisée ou de placenta accreta, les grossesses suivantes sont considérées comme à risque et bénéficient d un suivi plus rapproché.

• Impact psychologique
  Vivre une hémorragie importante, un passage au bloc opératoire ou en soins intensifs laisse souvent des traces émotionnelles. La peur que cet épisode se reproduise, la sensation d avoir été séparée de son bébé, la difficulté à se projeter dans une nouvelle grossesse sont fréquentes. Un accompagnement psychologique peut être très utile pour remettre du sens sur ce qui s est passé.

Prise en charge initiale de la rétention placentaire

Priorités dans les premières minutes

Quand une rétention placentaire est suspectée, surtout si le saignement est important, les équipes se concentrent sur plusieurs priorités en parallèle.

• Stabiliser la mère
  Mise en place d une voie veineuse, perfusion, oxygène si besoin, surveillance serrée de la pression artérielle, du pouls, de la fréquence respiratoire.

• Évaluer l importance du saignement
  Estimation du volume perdu, contrôle de l état de conscience, recherche de signes de choc.

• Soutenir les contractions de l utérus
  Administration immédiate d utérotoniques, en général de l oxytocine en première intention. L objectif est d obtenir des contractions efficaces pour réduire le saignement et faciliter l expulsion du placenta.

• Réunir l équipe nécessaire
  Appel de l obstétricien, de l anesthésiste, des sages femmes, et si besoin anticipation d un recours à la radiologie interventionnelle ou à la réanimation.

La logique suivie est celle d une vraie urgence médicale structurée, tout en gardant à l esprit la dimension émotionnelle pour la mère et l autre parent présent.

Comment se prennent les décisions thérapeutiques

Les décisions dépendent de plusieurs paramètres combinés. État général de la mère, quantité de sang perdu, délai depuis la naissance, aspect du placenta expulsé ou non, résultats éventuels de l imagerie.

On peut schématiquement distinguer trois tableaux fréquents

• Mère stable, saignement modéré
  L équipe vérifie soigneusement le placenta. Si quelque chose laisse suspecter une rétention placentaire partielle, une révision de la cavité peut être proposée, parfois aidée par l échographie. L objectif est de retirer les tissus restants avant qu ils ne provoquent une hémorragie retardée ou une infection.

• Mère stable, mais saignement actif important
  Les utérotoniques sont intensifiés. Une révision manuelle sous anesthésie est pratiquée rapidement pour retirer les tissus retenus. Si le saignement persiste après ce geste, des moyens supplémentaires peuvent être utilisés, comme un ballon de tamponnade placé dans l utérus ou une embolisation des artères utérines.

• Mère instable, en choc hémorragique
  La réanimation devient prioritaire, avec remplissage vasculaire, transfusion et médicaments pour soutenir la pression artérielle. En parallèle, un geste obstétrical rapide est organisé pour arrêter la source du saignement. Cela peut aller de la révision à une chirurgie plus lourde.

Quand organiser un transfert vers un centre spécialisé

Toutes les maternités ne disposent pas des mêmes moyens. Dans certaines situations de rétention placentaire compliquée, un transfert vers un centre plus spécialisé est envisagé.

C est le cas par exemple

• lorsque le saignement reste mal contrôlé malgré les traitements de première ligne
• lorsqu un placenta accreta étendu est fortement suspecté
• lorsque le plateau technique sur place ne permet pas d assurer une prise en charge complète, par exemple en l absence de radiologie interventionnelle ou de réserve de produits sanguins suffisante

Avant le transfert, l équipe s efforce de stabiliser au mieux la mère, de documenter précisément les quantités de sang perdues et les gestes effectués, pour faciliter la continuité des soins à l arrivée.

Médicaments et traitements non chirurgicaux

Surveillance active ou intervention immédiate

Lorsqu une rétention placentaire est suspectée mais que l état général est bon et que le saignement reste limité, les soignants peuvent proposer une surveillance active.

Cela implique

• observation rapprochée du tonus utérin et du saignement
• utilisation éventuelle de l imagerie pour vérifier qu il ne reste pas un gros fragment
• décision d intervenir ou non selon l évolution clinique sur quelques heures

À l inverse, si le placenta n est pas expulsé dans le délai jugé raisonnable ou si le saignement est déjà important, l intervention devient rapidement nécessaire pour éviter une hémorragie massive.

Utérotoniques et autres médicaments

Plusieurs médicaments sont utilisés pour aider l utérus à se contracter et limiter la rétention placentaire.

• Oxytocine
  Molécule de référence, administrée en injection ou en perfusion. Elle stimule les contractions puissantes et régulières.

• Méthylergométrine
  Médicament de la famille des dérivés de l ergot de seigle, qui renforce fortement la tonicité utérine. Il est contre indiqué chez les femmes souffrant d hypertension ou de certaines pathologies cardiaques.

• Prostaglandines
  Molécules très efficaces pour déclencher des contractions intenses, utilisées lorsque l oxytocine seule ne suffit pas, avec toutefois des précautions en cas d asthme ou de maladie cardiovasculaire.

• Misoprostol
  Prostaglandine utilisable par voie orale, buccale ou rectale, particulièrement intéressante dans certains contextes de ressources limitées ou en complément d autres traitements.

Ces médicaments favorisent la contraction et la rétraction de l utérus. Ils ne peuvent pas décoller un placenta accreta, mais ils facilitent l expulsion d un placenta normalement implanté ou de petits fragments résiduels.

Nitroglycérine dans des cas très ciblés

La nitroglycérine, connue pour dilater les vaisseaux du coeur, peut aussi relâcher temporairement l utérus. Elle est parfois utilisée dans des situations bien spécifiques de placenta coincé dans le col ou de manoeuvre obstétricale complexe.

L idée est paradoxale. On relâche l utérus quelques minutes pour mieux accéder au placenta ou effectuer une manoeuvre, puis on redonne des utérotoniques immédiatement après. Cette stratégie reste cependant réservée à des équipes entraînées, avec une surveillance rapprochée, car la nitroglycérine peut faire baisser la tension et provoquer des maux de tête.

Techniques manuelles conservatrices

Avant et pendant l administration des médicaments, certains gestes peuvent aider.

• Massage utérin externe
  Le fond de l utérus est massé vigoureusement à travers la paroi abdominale pour stimuler les contractions. Ce geste peut être désagréable, mais il est souvent efficace.

• Traction contrôlée du cordon
  La traction sur le cordon ombilical est réalisée en maintenant fermement le fond de l utérus par l autre main. L objectif est de guider la descente du placenta sans risquer de déchirer les tissus. La formation et l expérience du professionnel jouent ici un rôle central.

Quand la chirurgie devient nécessaire

Extraction manuelle du placenta

Lorsque les médicaments et les gestes simples ne suffisent pas, la première intervention plus invasive est généralement l extraction manuelle du placenta.

Concrètement

• une anesthésie adéquate est mise en place, en réutilisant si possible la péridurale ou en réalisant une rachianesthésie ou une anesthésie générale selon l urgence
• le praticien introduit la main dans la cavité utérine, repère le plan de séparation entre la paroi et le placenta, puis décolle progressivement les tissus encore accrochés
• les fragments et les caillots sont retirés, puis l utérus est massé pour obtenir une bonne contraction et limiter les pertes de sang

Les principaux risques sont la douleur si l anesthésie est insuffisante, l infection, une possible perforation utérine très rare, et la persistance de petits fragments difficiles à sentir.

Curetage et aspiration

Si l échographie ou la clinique laissent penser que des fragments persistent après une extraction manuelle, ou si la rétention placentaire est diagnostiquée à distance de l accouchement, un curetage par aspiration peut être indiqué.

Une canule est introduite par le col jusque dans la cavité. Reliée à un système d aspiration, elle retire débris placentaires et caillots. L intervention se déroule sous anesthésie et sous contrôle rigoureux de la quantité de sang perdu.

Ce geste est efficace mais doit être utilisé avec mesure, car des curetages répétés ou trop agressifs augmentent le risque de synéchies.

Hystéroscopie

Dans des cas plus rares, notamment lorsque des fragments persistent plusieurs semaines après la naissance, une hystéroscopie peut être proposée.

Un endoscope fin est introduit à travers le col jusqu à l intérieur de l utérus. Le médecin visualise directement la cavité sur un écran et peut retirer de façon ciblée les tissus anormaux. Cette approche permet de limiter les gestes à l aveugle et potentiellement de réduire les risques d adhérences.

Hystérectomie en situation extrême

L hystérectomie consiste à retirer l utérus. Elle n est envisagée que dans des situations très graves, lorsque l hémorragie reste incontrôlable malgré tous les autres traitements, ou lorsqu un placenta accreta très étendu rend impossible un décollement en sécurité.

Cette intervention met fin à la possibilité de grossesse future. Elle sauve cependant de nombreuses vies dans des contextes de rétention placentaire compliquée d hémorragie massive. L accompagnement émotionnel autour d une telle décision est fondamental, avant et après la chirurgie.

Antibiotiques, transfusion et techniques pour limiter le saignement

Quand utiliser les antibiotiques

Dès qu un geste invasif a été réalisé dans l utérus, le risque d infection augmente. Selon les protocoles de la maternité, une antibioprophylaxie est souvent administrée en une ou plusieurs doses autour de la révision ou du curetage.

Si des signes d infection sont présents, fièvre, douleur, pertes anormales, c est cette fois un traitement antibiotique complet qui est instauré. L objectif est de limiter au maximum les complications infectieuses et leurs conséquences sur la fertilité future.

Organisation de la transfusion

En cas de pertes sanguines importantes, la prise en charge de la rétention placentaire s appuie sur des bilans sanguins répétés.

On surveille notamment

• le taux d hémoglobine
• les plaquettes
• les paramètres de coagulation

Selon les résultats et l évolution clinique, on transfuse des globules rouges, du plasma ou des plaquettes. De nombreux services utilisent des protocoles spécifiques d hémorragie obstétricale pour standardiser ces décisions.

Techniques pour réduire le saignement pendant les interventions

Plusieurs outils permettent de contrôler un saignement persistant lié à une rétention placentaire.

• Ballon de tamponnade intra utérin
  Un ballon est placé dans l utérus puis gonflé avec du sérum physiologique. Il exerce une pression interne sur les parois et comprime les vaisseaux, ce qui permet souvent d arrêter l hémorragie le temps que l utérus retrouve un tonus correct.

• Sutures d hémostase
  Certaines techniques de suture viennent littéralement ceinturer l utérus pour comprimer les zones qui saignent. Elles sont utilisées en salle d opération par des obstétriciens formés.

• Radiologie interventionnelle
  Lorsque la patiente est stable, la radiologie interventionnelle peut proposer une embolisation des artères utérines. De petits matériaux sont injectés dans les vaisseaux qui alimentent l utérus pour en réduire temporairement le flux sanguin. Cela donne le temps à l utérus de se contracter et de cicatriser, tout en préservant souvent la fertilité.

Prévenir la rétention placentaire autant que possible

Bonnes pratiques pendant le troisième stade du travail

La prévention de la rétention placentaire commence dès la naissance du bébé, pendant ces quelques dizaines de minutes souvent peu visibles pour les parents.

Les équipes ont à disposition plusieurs leviers

• gestion active du troisième stade, avec administration précoce d oxytocine pour favoriser la contraction de l utérus
• traction contrôlée du cordon, ni trop tôt ni trop fort, pour aider mais sans brusquer
• inspection systématique du placenta et des membranes, juste après l expulsion, pour repérer toute anomalie

Ces pratiques ont permis de réduire nettement les hémorragies du post partum dans de nombreux pays.

Adapter la prise en charge pour les femmes à risque

Lorsque certains facteurs de risque de rétention placentaire sont identifiés pendant la grossesse, l organisation de l accouchement est adaptée.

Cela peut passer par

• un accouchement programmé dans un centre avec bloc opératoire et accès facilité aux produits sanguins
• une anticipation d éventuelles interventions plus lourdes, y compris d une césarienne si nécessaire
• une information précoce des parents sur les différents scénarios possibles, pour limiter l effet de surprise en cas de complication

L idée est de transformer une situation à risque en situation très encadrée, avec une équipe prête à agir rapidement.

Prévention primaire et secondaire

On distingue souvent deux niveaux de prévention autour de la rétention placentaire.

• Prévention primaire
  Limiter les facteurs de risque modifiables. Par exemple, éviter les curetages répétés lorsqu ils ne sont pas indispensables, surveiller attentivement les fibromes volumineux, prendre soin des cicatrices utérines lors des chirurgies, traiter précocement les infections génitales.

• Prévention secondaire
  Pour les femmes ayant déjà vécu une rétention placentaire, un placenta accreta ou une hémorragie sévère, la grossesse suivante sera suivie avec une vigilance accrue. Imagerie ciblée sur la zone d implantation placentaire, consultation spécialisée en début de grossesse, accouchement planifié dans un centre adapté.

Suivi post partum après une rétention placentaire

Surveillance à la maternité

Après une rétention placentaire, la surveillance ne s arrête pas une fois le placenta retiré.

À la maternité, l équipe contrôle

• la tension, le pouls, la température
• la quantité et l aspect des saignements
• la douleur, la fatigue, le confort global

Selon la sévérité de l épisode, des bilans sanguins sont répétés pour surveiller l anémie, la coagulation, l état général. Des consultations de contrôle sont programmées, surtout si une transfusion, une chirurgie ou une embolisation ont été nécessaires. Ce suivi post-partum sert aussi à reparler de l évènement, à répondre aux questions et à ajuster les traitements, par exemple suppléments de fer, antalgiques, soutien à l allaitement.

Signes d alerte à repérer à la maison

Une fois de retour à la maison, certaines manifestations doivent amener à consulter rapidement, soit la maternité, soit les urgences.

À surveiller notamment

• un saignement qui augmente brusquement, au point d imbiber plusieurs protections par heure
• un saignement rouge vif qui réapparaît après une nette diminution
• de la fièvre, des frissons, une sensation de malaise général
• des douleurs abdominales ou pelviennes intenses, qui ne cèdent pas aux antalgiques habituels
• des pertes vaginales particulièrement malodorantes
• des vertiges marqués, un essoufflement inhabituel, une fatigue extrême pouvant évoquer une anémie importante

En cas de doute, il vaut toujours mieux appeler la maternité pour demander un avis plutôt que d attendre.

Et pour les grossesses futures

Après un épisode de rétention placentaire, il est très courant de se poser mille questions. Est ce que cela va se reproduire. Est ce que une future grossesse sera forcément compliquée. Est ce que l utérus a été fragilisé.

Un rendez vous de bilan avec l obstétricien ou la sage femme référente est particulièrement utile. Ce moment permet

• d expliquer avec des mots simples ce qui s est passé
• de préciser le type de rétention placentaire et ses causes probables
• de vérifier l état de l utérus, parfois au moyen d une échographie ou d une hystéroscopie
• de définir un plan de suivi pour un futur projet de grossesse

Lors d une grossesse ultérieure, un suivi plus rapproché, avec échographies ciblées sur le placenta, peut être proposé. L objectif n est pas de multiplier les examens sans raison, mais d adapter la surveillance au niveau de risque individuel.

Rétention placentaire selon le mode d accouchement

Après un accouchement vaginal

Après un accouchement par voie basse, la rétention placentaire est directement liée au déroulement du troisième stade.

La prise en charge suit en général cette logique

• d abord, les gestes conservateurs, massages, utérotoniques, traction prudente du cordon
• ensuite, si le placenta ne vient pas ou paraît incomplet, la révision manuelle de l utérus, réalisée en salle de naissance ou au bloc opératoire sous anesthésie
• si besoin, les techniques d aspiration ou la chirurgie, selon l importance de la rétention placentaire et du saignement

Tout au long du processus, les équipes tentent de limiter les séparations trop longues avec le nouveau né. Dès que l état de la mère le permet, le contact peau à peau et l allaitement sont encouragés.

Après une césarienne

Lors d une césarienne, le chirurgien visualise directement la cavité utérine et retire le placenta juste après la naissance du bébé.

La rétention placentaire au cours d une césarienne est donc moins fréquente, mais peut se produire en cas de placenta accreta ou de fixation anormale. Dans ce cas, la situation se gère déjà en salle d opération, avec toutes les ressources immédiatement disponibles.

La surveillance post opératoire inclut

• l observation du saignement par la cicatrice utérine et par le vagin
• la surveillance de la douleur, de la température, de la tension
• un contrôle de l involution de l utérus, c est à dire de son retour progressif à une taille proche de celle d avant la grossesse

Placenta accreta spectrum : un cas particulier de rétention placentaire

De quoi parle t on

Le placenta accreta spectrum rassemble trois grandes formes

• placenta accreta, adhérence anormalement solide à la paroi
• placenta increta, invasion du muscle utérin
• placenta percreta, franchissement complet de la paroi, avec parfois atteinte d organes voisins

Ces anomalies d implantation représentent une cause majeure de rétention placentaire, d hémorragie massive et parfois de recours à la chirurgie lourde.

Stratégies spécifiques

Lorsqu un placenta accreta est suspecté pendant la grossesse, l organisation des soins change nettement.

En général

• la grossesse est suivie dans un contexte de médecine périnatale spécialisée
• un plan de naissance est discuté avec une équipe multidisciplinaire, obstétriciens, anesthésistes, radiologues, réanimateurs, parfois urologues ou chirurgiens digestifs
• l accouchement est souvent programmé par césarienne, dans une salle d opération prête à gérer un saignement très important

Selon l étendue de l accreta et le souhait de la mère de préserver ou non sa fertilité, deux grandes approches se dessinent

• stratégies conservatrices, par exemple laisser une partie du placenta en place, parfois associée à une embolisation et à un suivi très rapproché
• ou au contraire, hystérectomie programmée en début d intervention, lorsqu il est très probable que toute tentative de décollement provoquerait une hémorragie incontrôlable

Les parents sont informés des différents scénarios, des bénéfices et des risques de chaque option, ainsi que des implications sur les grossesses futures.

À retenir

• La rétention placentaire correspond au fait que le placenta, en totalité ou en partie, reste dans l utérus après la naissance du bébé. Elle concerne environ 0,1 à 3 % des accouchements.
• Cette situation augmente fortement le risque d hémorragie du post partum, d infection utérine et, dans les formes les plus sévères, de choc hémorragique nécessitant transfusion et interventions chirurgicales.
• Les principales causes sont les anomalies d implantation placentaire, en particulier le placenta accreta spectrum, les cicatrices utérines, le placenta praevia, l atonie utérine et certains contextes d accouchement comme les travaux très longs ou très rapides.
• Le diagnostic s appuie sur l examen clinique, l inspection du placenta, parfois l imagerie et des gestes comme la révision manuelle. Le traitement va des médicaments utérotoniques aux interventions chirurgicales, en passant par les techniques de radiologie interventionnelle.
• La majorité des femmes évoluent favorablement, surtout lorsque la prise en charge est rapide et coordonnée. Un suivi attentif, des explications claires et la prise en compte de l impact psychologique aident à tourner la page progressivement.
• Pour les projets de grossesse futurs, un bilan avec l obstétricien permet d adapter la surveillance et d organiser un accouchement dans des conditions aussi sécurisées que possible.

Pour être accompagné après la naissance, poser vos questions santé et remplir des questionnaires de suivi pour votre enfant, il est possible de télécharger l application Heloa. Elle propose des conseils personnalisés et des outils gratuits pour suivre la santé de votre enfant et vous aider à repérer les signaux qui nécessitent un avis médical.

Les questions des parents

Combien de temps faut‑il rester à l’hôpital après une rétention placentaire ?

La durée varie beaucoup selon la sévérité et le geste réalisé. Si le placenta a été retiré rapidement et que les paramètres vitaux (tension, pouls), le saignement et la douleur sont stables, la sortie peut intervenir dans les 24 à 72 heures classiques du post‑partum. En revanche, en cas de transfusion, embolisation, intervention chirurgicale ou complication infectieuse, le séjour sera allongé le temps de stabiliser la mère et d’organiser un suivi. N’hésitez pas à demander à l’équipe un point clair avant la sortie : état du saignement, résultats sanguins (hémoglobine), traitements à poursuivre (fer, antibiotiques), rendez‑vous de contrôle et numéros à appeler en cas de signe d’alerte.

Est‑ce que la rétention placentaire peut gêner l’allaitement ?

Souvent non. Lorsque la mère est stable, le peau‑à‑peau et la mise au sein sont encouragés : l’allaitement favorise la sécrétion d’ocytocine et la rétraction utérine. Si une anesthésie générale, une séparation pour soins ou certains médicaments sont nécessaires, l’initiation peut être retardée — le tire‑lait et le soutien d’une sage‑femme ou d’un consultant en lactation aident à maintenir la production. Quelques médicaments utilisés en urgence peuvent avoir des effets secondaires temporaires ; l’équipe pourra vous préciser la compatibilité avec l’allaitement et proposer des alternatives si besoin. Rassurez‑vous : des solutions pratiques existent pour préserver la relation d’allaitement même après un épisode compliqué.

Le bébé est‑il en danger si la mère a une rétention placentaire ?

La rétention placentaire est surtout un problème pour la mère. Dans la grande majorité des cas, le nouveau‑né n’est pas directement menacé. En revanche, si la mère nécessite des soins intensifs, une transfusion, ou une anesthésie générale, le bébé peut être momentanément séparé pour surveillance ou pour recevoir des soins adaptés (observation en néonatologie si besoin). Certains traitements maternels peuvent aussi amener les soignants à surveiller le nouveau‑né plus attentivement. Demandez toujours à l’équipe ce qui est prévu pour le suivi néonatal et quelles sont les éventuelles implications des traitements administrés à la mère : cela vous permettra de rester informés et rassurés.